Autor del comentario
María Belén Pires 
Licenciada en Nutrición, Clínica de Maternidad San Cayetano,Mar del Plata, Argentina

La pérdida de peso progresiva que presentan los pacientes con anorexia nerviosa (AN) se debe a la autorrestricción de la ingesta de alimentos, sobre todo de aquellos más ricos en calorías. Esta mala alimentación puede provocar la aparición de la osteoporosis (enfermedad que se caracteriza por una disminución de la masa ósea). Se ha comprobado que la densidad mineral ósea se encuentra más disminuida en la columna vertebral, el fémur y la cadera tanto de hombres como de mujeres con AN. Lo más común es que esta pérdida localizada de masa ósea acabe en una fractura. Se ha visto que si la enfermedad se acompaña de purgas, no influye en la pérdida de masa ósea.
También están los trastornos endocrinos, que son resultado de

la falta de nutrientes en el organismo para llevar a cabo sus funciones correctamente y de la pérdida de peso. Uno de estos trastornos es la amenorrea hipotalámica, que es provocada por la pérdida de estrógenos; junto con la de colágeno, es la causa principal de la pérdida de masa ósea en estos pacientes.
En este tipo de pacientes la leptina se encuentra disminuida; esta actúa como factor protector contra la resorción ósea. Al encontrarse en bajos niveles, existe pérdida de hueso.
La triyodotironina también desempeña un papel importante en la pérdida de masa ósea, ya que al estar involucrada en la mineralización ósea y el crecimiento y encontrarse reducida en estos trastornos, puede provocar pérdida de masa ósea. La hipercortisolemia, es decir niveles altos de cortisol, provoca un déficit en la formación ósea y pérdida grave de densidad mineral ósea.
La melatonina también puede tener un importante papel en los TCA. Se ha comprobado que los cambios en la concentración de melatonina están relacionados directamente con la disminución de tejido óseo en pacientes con AN. La melatonina influye en los procesos de remodelación ósea. En estos pacientes los ritmos circadianos se encuentran alterados, por lo que la segregación de melatonina es deficitaria; su administración exógena podría resultar beneficiosa para controlar el deterioro del hueso en pacientes con TCA.
Factores dietarios
La ingestión de calcio y vitamina D en este tipo de trastornos es muy baja, debido a que los alimentos con mayor cantidad, como los lácteos, son considerados como grasos. Además de la falta de ingesta, el tener aumentado el nivel de estrógeno también está directamente relacionado con estos dos nutrientes, ya que provoca una salida de calcio óseo. Niveles altos de calcio pueden detener la resorción ósea y estimular la formación de hueso.
La pérdida de densidad mineral ósea está inversamente relacionada con el peso, es decir que a menos peso mayor pérdida de masa ósea.
En cuanto a la menstruación, se ha comprobado que si la enfermedad aparece antes de haber tenido la menarca el pronóstico de la densidad mineral es peor que si se desarrolla después. Además, se aumenta el riesgo de sufrir fracturas en la edad adulta.
Uno de los principales objetivos de la terapia nutricional es alcanzar el peso adecuado, así como los niveles de grasas óptimos para que vuelva a aparecer la menstruación en este tipo de pacientes, ya que la pérdida de peso provoca su desaparición. Si la recuperación es temprana, es posible reducir y mejorar la osteoporosis o, en el caso de que haya osteopenia, corregirla aunque no desaparezca totalmente.
Hay estudios que revelan que la práctica de ejercicio físico tiene un efecto beneficioso en la mejoría de la densidad mineral ósea, sin embargo, practicado en exceso puede ser perjudicial. Tampoco es recomendable la práctica de ejercicio con un índice de masa cororal inferior a 16 kg/m2. El ejercicio físico moderado del tipo caminata a velocidad ligeramente acelerada ejerce un efecto positivo en el fortalecimiento del hueso dañado por la enfermedad. Por su parte, el ejercicio físico practicado en exceso no solo daña aun más la masa ósea sino que además aumenta el riesgo de fracturas, ya que se expone el hueso debilitado a un esfuerzo mayor.
Se ha demostrado que la terapia de reemplazo hormonal (estrógenos) no es del todo eficaz, ya que la desnutrición debilita los estrógenos. En cuanto al tratamiento nutricional, la suplementación con calcio puede ser eficaz. Se estima que la cantidad necesaria para detectar mejoría es de 1000 mg al día, sobre todo en la adolescencia, cuando se alcanza el pico de masa ósea.
Repercusión de la pérdida de masa ósea en TCA
Tras la recuperación del peso y de la menstruación, la osteoporosis no desaparece completamente, pues la recuperación de masa ósea es muy lenta y la osteopenia persiste. Se estima que, aproximadamente, hasta 25 años después de la recuperación no se logra la desaparición total de la osteoporosis. Además, las adolescentes que tienen un curso de la enfermedad corto y una recuperación del peso adecuada, experimentan un aumento tres veces mayor de la masa ósea que las que no tienen esta recuperación. El riesgo de fractura también prevalece incluso diez años después de la recuperación.
El tratamiento más eficaz contra la osteoporosis en los TCA parece ser la recuperación del peso corporal. A pesar de que existen otras terapias que pueden ser efectivas, hay controversias entre los resultados de los diferentes estudios publicados. Otro de los tratamientos que genera mayor controversia es la ingesta de calcio y vitamina D, ya que estos nutrientes presentan efectos secundarios si se abusa de su consumo. Una revisión clínica ha sugerido el uso de 250 microgramos (10 000 UI) por día de vitamina D3 como el nivel máximo de ingesta, sobre la base de la ausencia de toxicidad en ensayos clínicos con adultos. Uno de los posibles efectos adversos incluye un mayor riesgo de padecer infecciones de las vías urinarias, disminución del apetito, pérdida de peso, un índice internacional de normalización elevado, hipercalcemia (aumento de calcio en la sangre), hipercalciuria (aumento de calcio en la orina), hipervitaminosis D (niveles altos de vitamina D en la sangre), niveles elevados de creatinina, dolencias gastrointestinales y aumento del riesgo de cáncer. También podrían producirse calcificaciones metastásicas (depósitos de calcio en órganos del cuerpo), lo que afecta particularmente a los riñones.
La vitamina D se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad hepática, dado que se metaboliza en el hígado, y también en pacientes con hiperparatiroidismo, dado que la vitamina D podría aumentar los niveles de calcio.
Mientras que algunos estudios afirman que esto no va a ejercer un papel directo en la mejoría de la densidad mineral ósea, otros aseguran que al menos es importante cubrir los requerimientos diarios, sobre todo en aquellos pacientes que no lo cumplen, para así retrasar o reducir la gravedad de la futura osteoporosis. Estas cantidades dependen de la persona y de la edad. Se recomienda una ingesta de entre 1000 y 1500 mg diarios de calcio junto con 400 a 600 UI de vitamina D.
Cabe destacar la importancia y necesidad de realizar densitometrías óseas a este tipo de pacientes para así poder determinar el estado y grado de la enfermedad si el nivel de mineralización ósea se encuentra por debajo de lo normal para la edad de cada enfermo, así como la realización de más estudios para obtener resultados claros.


Copyright © SIIC, 2017

Autor del comentario
Gisela Gentinetta 
Médica especialista en Endocrinología y Metabolismo, Sanatorio Santa Fe, Santa Fe, Argentina

El artículo nos aporta nueva información acerca de la relación entre la infección por el virus de hepatitis C (VHC) y sus manifestaciones extrahepáticas, como se destacan en cuanto a la glándula tiroides.
Si bien dicha relación es conocida, así como los efectos adversos que se presentan en el tratamiento con interferón, en alrededor del 6% de los casos, el cual es un beneficio en cuanto a la disminución de la carga viral, aunque puede desencadenar enfermedades tiroideas latentes. En el balance de riesgos/beneficios obviamente es primordial la mejoría en la afección de base, y al ser el hipotiroidismo un fenómeno no predecible pero sospechable se debería hacer hincapié en la vigilancia de casos a tratar, pero de ninguna manera eso cambiaría la decisión

de tratamiento correspondiente.
Existen otros fármacos relacionados con aparición de hipotiroidismo, como es el caso de la amiodarona, donde el beneficio del tratamiento de una arritmia supera los riegos del reemplazo con hormona tiroidea sintética por inicio de hipofunción tiroidea.
La presencia de autoanticuerpos tiroideos es un indicio de predisposición al hipotiroidismo, más frecuentemente, pero aun no se ha demostrado que quienes sean portadores evolucionen a la enfermedad, ni mucho menos en qué momento de la vida, ya que eso es variable e impredecible aún.
Resultan muy interesantes y alentadores los nuevos estudios sobre predisposición a padecimientos tiroideos relacionados con los cambios inmunitarios que provoca el virus a nivel celular y molecular, los cuales deberán ahondarse para encontrar en el futuro un fin preventivo.
Es de suma importancia realizar un dosaje de perfil tiroideo y de anticuerpos junto al diagnóstico de hepatitis C para prever un tratamiento necesario y controlar el surgimiento de cualquier complicación o síntomas, que en caso de ser hipertiroidismo tendría consecuencias más graves. También se debe tener en cuenta en caso de pacientes de sexo femenino con antecedentes familiares de disfunción tiroidea.
Se apuesta a un futuro con descubrimientos a nivel molecular que puedan dar intervención a la relación entre el VHC y autoinmunidad tiroidea para ser usados en la práctica diaria y brindar al paciente mayores beneficios. Por lo pronto, como médicos dedicados al control de pacientes, se debe tener en cuenta el riesgo de alteración tiroidea y realizar el seguimiento durante el tratamiento y la evolución de la enfermedad para evitar posibles complicaciones.

Copyright © SIIC, 2017

Autor del comentario
Claudia Borges Alonso 
Médica especialista en Endocrinología y Metabolismo, Mediglobal, Guayaquil, Ecuador

El artículo de los doctores Nguyen y Powelda, da a conocer una amplia recopilación de datos alimentarios obtenidos de la encuesta NHANES (NationalHealth and Nutrition Examination Survey) 2003-2010. El objetivo de la investigación fue examinar la relación existente entre el consumo de comida rápida y en restaurantes de servicio completo y el ingreso de energía y nutrientes en adultos entre 20 y 64 años en los Estados Unidos, considerando que aumentan el consumo energético total, así como la incorporación excesiva de otras sustancias nocivas para el organismo como las grasas saturadas, azúcar y sal y que, en los últimos 30 años ha aumentado hasta 24% del total de energía consumida diariamente en este grupo de edad.
Los resultados de la presente investigación ponen de

manifiesto las diferencias en el consumo de comida rápida según grupos de edad y sexo; se encontró que los hombres jóvenes consumen más grasas saturadas y cantidad total de alimentos que las mujeres y adultos mayores. Es de señalar las diferencias encontradas en el consumo de comida rápida según la etnia, donde las personas de raza negra mostraron un aumento del ingreso energético total, de grasas saturadas y de sodio, en comparación con hispanos y blancos, independientemente de la edad. Las personas con ingresos altos consumieron menos sodio, y los adultos mayores tuvieron un menor ingreso energético adicional, en comparación con los de ingresos medios.
Por otra parte, el trabajo muestra el hecho de que aquellos que consumieron alimentos en restaurantes de servicio completo tuvieron un incremento de un 10% en la ingesta calórica diaria. Este último con cifras de 205.21 kcal diarias adicionales en comparación con 194.49 kcal consumidas en restaurantes de comida rápida. Los datos ofrecidos llaman la atención en cuanto a los grupos susceptibles de consumir alimentos menos saludables, que serían las poblaciones donde cabría realizar campañas de salud para orientar sobre estilos de vida saludables.
Cabe señalar en este contexto que los adultos no reducen la ingesta calórica fuera de los restaurantes para compensar el exceso consumido. Esta situación alerta sobre la necesidad de que se establezcan políticas gubernamentales encaminadas a la reducción de factores de riesgo que se presentan a gran escala en las poblaciones y que se originan en el consumo excesivo de comida rápida, exponiendo a un gran porcentaje de la población a padecer obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular.


Copyright © SIIC, 2017

Autor del comentario
Vanina Soledad Farías 
Médica especialista en Endocrinología y Medicina Interna, Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, y son factores de riesgo para numerosas enfermedades crónicas, entre las que se incluyen diabetes, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y algunos tipos de cáncer. Los costos relacionados con esta enfermedad están en aumento, y su prevalencia también se ha ido incrementando a lo largo del tiempo. Los Estados Unidos son una de las naciones con más obesidad a escala mundial, con una prevalencia de 35.5% en hombres adultos y 35.8% en mujeres adultas en 2009-2010.
En paralelo al crecimiento de la epidemia de obesidad, existe una tendencia al aumento del consumo total de energía proveniente

de alimentos fuera del hogar (AFH). En varios estudios se encontró una asociación entre el consumo de AFH, mayor ingreso energético total y peor ingreso de nutrientes en los adultos.
Los autores realizaron este estudio para examinar la relación entre el consumo de comidas rápidas y en restaurantes de servicio completo y analizar el ingreso de energía y nutrientes en adultos entre 20 y 64 años en los Estados Unidos.
La muestra provino de datos alimentarios de la encuesta NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) durante el período 2003-2010. La investigación se enfocó en los efectos del consumo en restaurantes sobre el consumo energético total y otros elementos cuya incorporación excesiva podría ser perjudicial para la salud, como grasas saturadas, sal y azúcar. Los autores examinaron los efectos diferenciales del consumo en restaurantes por sexo, etnia e ingresos económicos y las diferencias raciales y socioeconómicas por grupo etario y sexo.
La muestra total incluyó 12 528 encuestados, que completaron recordatorios de 24 horas de dos días en la NHANES desde 2003-2004 a 2009-2010. Se interrogó a los encuestados respecto de la procedencia de cada alimento y bebida (comercio, restaurante de comidas rápidas, restaurante de servicio completo, etcétera), los AFH también incluyeron todos los ítems de comida y bebida consumidos fuera del hogar, no provenientes de restaurantes de comidas rápidas o de servicio completo. En los análisis además se contempló si los alimentos y bebidas se consumieron en un día de semana o de fin de semana.
En relación con los resultados del estudio, se puso de manifiesto que en el día 1, un 35% de la muestra consumía comidas rápidas, 28% informó comer en restaurantes de servicio completo, y un 61% ingirió AFH, pero no en restaurantes. En promedio, hubo un incremento neto en el ingreso energético diario total de alrededor 200 kcal (el ingreso energético adicional fue de 194.49 kcal en restaurantes de comidas rápidas y de 205.21 kcal en los de servicio completo). Estas kcal adicionales provenientes del consumo en restaurantes fueron equivalentes a aproximadamente 10% del ingreso energético diario total, y se correspondió con mayores ingresos de azúcar, grasas saturadas y sodio.
El análisis de los datos obtenidos, mostró que los efectos del consumo en restaurantes de comida rápida fueron significativamente mayores entre los jóvenes, en comparación con los adultos de mayor edad, los cuales también consumieron mayor cantidad de grasas saturadas, también fue mayor en los hombres en comparación con las mujeres. No se observaron diferencias estadísticamente significativas por edad o sexo en los efectos del consumo en restaurantes de servicio completo, excepto por el efecto del consumo de azúcar, que fue mayor en los jóvenes frente a los adultos de mayor edad.
Se encontraron varias diferencias significativas en subpoblaciones por raza/etnia e ingresos económicos en restaurantes de comidas rápidas, siendo mayor el ingreso enérgetico adicional en personas de raza negra con mayor consumo adicional de grasas saturadas y sodio. Por otra parte, el consumo de comidas rápidas se asoció con menos kcal adicionales y menor consumo de azúcar y sodio en adultos de ingresos económicos altos en comparación con los de ingresos medios. No se observaron diferencias significativas en el efecto del consumo en restaurantes de servicio completo por raza/etnia o ingresos económicos, con la excepción de diferencias en el consumo de azúcar por raza/etnia.
En otro orden, el consumo de comidas rápidas como snacks se asoció con el mayor consumo energético adicional, seguido por la ingesta de comida rápida en la cena y en el almuerzo. El consumo de comidas rápidas en el desayuno se asoció con el menor ingreso energético adicional. En cuanto a la ingesta en restaurantes de servicio completo, los snacks se asociaron con el mayor ingreso energético adicional seguido por el consumo en la cena, desayuno y almuerzo. El consumo de alimentos como snacks en restaurantes se asoció particularmente con alto ingreso energético (260.99 kcal y 234.20 kcal, respectivamente).
En síntesis, los resultados de este estudio muestran que el consumo de alimentos en restaurantes de comidas rápidas o de servicio completo se asocia con incremento significativo de la ingesta de energía, azúcar, grasas saturadas y sodio en los adultos. Además, el consumo de comidas rápidas se asoció con diferencias de consumo entre grupos raciales y de ingresos económicos por sexo y edad, siendo mayor el ingreso enérgetico adicional en adultos de bajos ingresos económicos y de raza negra. En el subgrupo por sexo, los hombres de ingresos económicos medios y las mujeres de bajos ingresos fueron los dos grupos con el mayor ingreso energético adicional asociado con las comidas rápidas.
Por otra parte, las pruebas sugieren que los adultos no reducen en forma suficiente el consumo fuera de los restaurantes para compensar el ingreso energético adicional consumido en restaurantes.
Por lo tanto, existe creciente interés por políticas sobre AFH para reducir los factores relacionados con la epidemia de obesidad, incluyendo prohibiciones en la apertura de nuevos restaurantes de comidas rápidas, aumento de los costos relativos de las compras en comidas de restaurantes y la inclusión de las calorías en los menús en cadenas de restaurantes.

Copyright © SIIC, 2017